跟师高建忠随笔

某日门诊，见一患者，其舌苔浮黄，黏腻较甚老师当即问道:此为何证随口答曰:湿热证老师又问:该用何方未及回答，又语:叶天士书中曾提到苔黄之有地无地，可留意

此前笔者未曾留意叶天士关于此类文字的记载，后细读之，突然想到辛开苦降四个字大多情况下，我们将这四个字当作一层含义来理解，即在方歌中曾提到的辛开苦降除痞满，降逆开郁气自舒然当层层剥解时发现，这里至少有三层含义:其一，痞满之证多采用辛开苦降之法，辛以开郁，苦以降浊，其二，辛开苦降应该包括三个方面，开泄，苦泄，苦降，此三者不可一概而论，其三，气自舒非独气随湿化，也可是湿随气化

叶天士在《温热论》中有这样一段记载:hellip，hellip，再人之体，脘在腹上，其位居中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也必验之于舌:或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之之后，在下一段文字中明确强调:前云舌黄或浊，当用陷胸，泻心，须要有地之黄由此，我们可以得出，痞满在胃脘，浊苔生于上，色黄，非虚浮者，可用泻心法

可是，什么情况下不可用呢。对此，叶天士又分别用了两段文字来论述:

若白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄此时，若见外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近世之杏，蔻，橘，桔等，轻苦微辛，具流动之品可耳即今用三仁汤方之类

若光滑者，乃无形湿热，已有中虚之象，大忌前法若见黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之hellip，hellip，值得注意的是，此中所言泻心法，非仲景所言泻心之意耳凡伤寒必究六经，伏气须明三焦就病位而言，承气汤法，泻心汤法位在中焦，三仁汤法位在上焦，就方证而言，用泻心汤法者，多去滋补之参，枣，加苦降之厚朴，枳实，就理法而言，此三者可以泻心法为中心，由此推之

泻心汤用之多取半夏，黄芩，黄连，干姜痞乃虚邪，入里化热，寒亦化热，郁遏中焦，故以苦寒之品降泄程效倩有言:hellip，hellip，仍虑下焦之阴邪上入，兼温热以行之hellip，hellip，故用干姜此法言泻未言降者，因其目的在于和，在于阴阳两解，非偏苦寒直折也至于开泄之法，是用于表未解而里已结，或言气郁于上而湿滞于下者气者，阳也，湿者，阴也取黄坤载之理:阳之根在于阴，阴之根在于阳此时上下格拒不相畅达，汗之，下之皆多亡阴如吴鞠通在《温病条辨》中所言:hellip，hellip，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄hellip，hellip，三仁汤主之其后在自注中提到:hellip，hellip，惟以三仁汤轻升上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也而结果也是阴阳自和